اثر بخشی مصاحبه انگیزشی بر پیروی از درمان و برنامه ارتقای کیفیت زندگی بیماران مبتلا به ms

1-1- مقدمه مولتیپل اسکلروزیس یا ام اس بیماری مزمن وناتوان کننده سیستم عصبی است که میلین سیستم اعصاب مرکزی (مغز ونخاع) را تخریب می کند و به دنبال آن به تدریج بخشی از عضلات بدن توانایی خود را از دست می دهند(کومی و لئوکانی ، 2001، وولین اسکای ، 2003). در حال حاضر بیش از 5/2 میلیون نفر در جهان به بیماری ام اس مبتلا هستند که حدوداً سیصد هزار نفر از آنها در آمریکای شمالی زندگی می کنند و تنها درآمریکا در هر هفته حدود 200 مورد جدید ام اس تشخیص داده می شود( میرشفیعی، 1387). تحقیقات آماری نشان داده اند حدود 40 هزار نفر در ایران به این بیماری مبتلا هستند(سلطانی،1386). میانگین سنی این بیماران 20 تا 40 سال است(برونر و اسچایرر ،2000). در ایران حدود 4/78 درصد از بیماران را زنان تشکیل می دهد(پاکدامن،2008). با توجه به اینکه تاکنون درمانی برای ام اس کشف نشده است، پژوهشگران و پزشکان به دنبال شناسایی راههایی برای کنترل نشانه های بیماری ام اس هستند. از طرفی تحقیقات نشان داده حدود 60 درصد از افرادی که مبتلا به بیماری های مزمن هستند برنامه درمانی خود را به صورت کامل دنبال نمی کنند(دونبار- جاکوب و مورتیمر- استفان ، 2001).از طرف دیگر، نتایج عدم پیروی از درمان در بیماران مبتلا به ام اس نشان داده است که بیمارانی که روند درمان خود را ادامه نمی دهند، افزایش سطح ناتوانی و پیشرفت بیماری را تجربه خواهند کرد(ریو ، پرسل ، تلز ، سانچز ، تینتور ، آروالو و همکاران 2005). یکی از روشهای مداخله ای که تاکنون اثربخشی آن بر برخی از مشکلات شناختی، رفتاری و هیجانی بیماران مورد بررسی قرار گرفته است، مصاحبه انگیزشی می باشد (میلر و سوورین ، 2004، امونس و رولنیک، 2001، بریت، هادسون، بلام پید، 2004، رسنیکو و همکاران، 2002). براساس تحقیقات زون و زوکف (2002) مصاحبه انگیزشی می تواند موجب افزایش تنوع رفتارهای درمانی از قبیل توجه بیشتر به برنامه مصرف دارو و قبول نسخه درمانی گردد. مشکلات ناشی از نشانه های بیماری، فرد را در توانایی انجام فعالیت های روزانه محدود می کند. حتی بیمارانی که به طور خفیف تحت تأثیر بیماری ام اس قرار گرفته اند نسبت به افراد سالم دچار کاهش توانایی انجام فعالیت های جسمی بوده و موجب می شود فعالیت های پایه زندگی روزانه ، فعالیت های مفید زندگی روزانه را کاهش دهد(صنیعی، 1381). مشکلات ناشی از نشانه های بیماری، توانایی فرد را در شرکت در فعالیت های اجتماعی روزانه و خانوادگی تحت تأثیر قرار می دهد. مروری بر تحقیقات گذشته حاکی از این مطلب است که بیماران مبتلا به ام اس دارای سطوح بالاتری از اضطراب، افسردگی و استرس نسبت به افراد سالم می باشند(مک کاب ، 2005). برخی از مطالعات نیز بر رابطه بین آسیب نقاط خاصی از مغز با اضطراب و افسردگی در بین این بیماران تأکید کرده اند(زورزون ، مسی ، ناسلی ، یوکمار ، موسلی ، کازاتو و همکاران، 2001). بیماری ام اس معمولاَ افراد را در سنینی مبتلا می کند که در مرحله مولد زندگی خود هستند و درباره نقش و مسئولیت های خانوادگی خود نگران اند(آمسونل ، 1996). این بیماری استقلال و توانایی فرد را برای شرکت موثر در خانواده و اجتماع تهدید می کند و همه ابعاد زندگی روزانه وی را تحت تأثیر قرار می دهد(برونر و سودس ، 1996). از طرف دیگر کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به ام اس به شدت تحت تأثیر سیر پیشرونده بیماری و ناشناخته بودن درمان آن است (جیم ، 2006). باتوجه به مطالب گفته شده در بالا محقق برآن شد تا به بررسی اثر جلسات مصاحبه انگیزشی به عنوان یک درمان شناختی بر پیروی از درمان و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به بیماری ام اس بپردازد. 1-2- بیان مسأله مولتیپل اسکلروزیس یا ام اس یک بیماری خود ایمنی است که باعث تخریب میلین سیستم عصبی مرکزی می شود(احمدی، ارسطو و نیکبخت، 2010). ام اس نام خود را از نواحی جراحت متعدد که در بررسی میکروسکوپیک مغز دیده می شوند گرفته است، این ضایعات پلاک نامیده می شوند(هاریسون ،1994، ترجمه اسلامی،1374). بسته به اینکه پلاک ها در کجای دستگاه اعصاب مرکزی باشند، نشانه های بیماری متفاوت خواهد بود. پیدایش پلاک در عصب یا راه بینایی سبب تاری دید تاکوری کامل موقتی می شود که اثر آن بصورت کاهش توان بینایی باقی می ماند. ایجاد پلاک در ساقه مغز موجب دوبینی، سرگیجه، تهوع، خواب رفتگی صورت، نورآلژی عصب سه شاخه، نیستاگموس چرخشی یا عمودی و فلج نگاه (gaze palsy) می گردد. تخریب میلین در نخاع نشانه های گوناگونی مانند ضعف خفیف تا فلج شدید اندام ها، اختلال اسفنگتری، ناتوانی جنسی، اشکال در کنترل ادرار، تندی رفلکس پاها، اسپاستی سیتی ، علامت بابنسکی، اختلالات حس های عمقی و سطحی و ادراکات حسی ویژه ای به شکل گزگز و خواب رفتگی ایجاد می کند. نشانه های گفته شده ممکن است تک تک یا به صورت آمیزه ای از آنها در بیماران مشاهده گردد(سلطان زاده،1376). امروزه اگر چه علت بیماری دقیقاً مشخص نشده است و نیز درمان کاملاً قطعی ام اس هنوز ناشناخته باقی مانده است ولی با این وجود درمان های کنونی بسیار امیدوار کننده بوده است. براساس تعریف سازمان بهداشت جهانی، ام اس نه تنها یک بیماری کشنده نیست بلکه اکثر افراد مبتلا می توانند یک زندگی تقریبا عادی و با طول عمر طبیعی داشته باشند و قدرت انطباق با بیماری را کسب نمایند( میرشفیعی،1387). معمولا بیماران بر طبق مقیاس وضعیت ناتوانی گسترش یافته (edss) طبقه بندی می-شوند. edss یک مقیاس ناتوانی عملکرد است که برای ارزیابی توانایی فرد جهت فعالیت های معمولی بیماران ام اس طراحی شده است. این مقیاس بین 0 تا 10 درجه بندی شده است. که درجه صفر آن برای افراد با معاینه نورولوژیک طبیعی و درجه 10 آن برای بیماران با مرگ ناشی از ام اس است(سونسون و گردل و الرت ،1994). علاوه بر نشانه های جسمانی و محدودیت هایی که به خاطر وجود آنها بر بیمار مبتلا به ام اس تحمیل می شود، این بیماری باعث بروز مسائل و مشکلات روحی و روانی در مبتلایان به این بیماری شده و تغییرات روانشناختی و هیجانی را در این افراد باعث می گردد. این تغییرات مربوط به ام اس شامل گستره وسیعی از پدیده ها شامل اضطراب، اندوه، افسردگی، بی ثباتی هیجانی و سرخوشی می باشد. همه این تغییرات باعث می شود فرد مبتلا به ام اس از کیفیت زندگی پایینی برخوردار باشد(موررا، فرانکا، موررا و لانا پیکسوتو، 2009). تحقیقات نشان داده است که بیماران ام اس علاقه زیادی به درمان های تکمیلی و جایگزین دارند. یکی از دلایل این روی آوری به خاطر ناامیدی از درمان های پزشکی متعارف و نیز تمایل به مشارکت و دخالت فعالانه تر در فرآیند بیماری می باشد (آلدریج، شمید، کادر، شمیت و استرمن، 2005). این ناامیدی از درمان های پزشکی همچنین باعث عدم پیروی از درمان در این بیماران می گردد که خود لزوم استفاده از درمان های مکمل را یادآوری می سازد. از طرفی درمان های دارویی بار مالی سنگینی را به جامعه، خانواده و بیمار تحمیل می کند، به شکلی که ممکن است به علت بالا بودن هزینه ها بیمار از ادامه درمان سرباز زند(احمدی، 1388). تحقیقات اخیر نشان می دهد عدم پیروی از درمان در بیماران مبتلا به ام اس، با افزایش مشکلات حافظه، اضطراب، افسردگی و مشکلات عصبی همراه است(بروس، هانکوک، آرنت و لنچ ، 2010) که این مشکلات می تواند در کاهش سطح کیفیت زندگی بیماران بسیار موثر باشد. مصاحبه انگیزشی بر پایه پژوهش ها و تجارب میلر در درمان افراد الکلی به وجود آمده و رویکردی مراجع محور می باشد. این روش بعداَ توسط میلر و رولنیک تکمیل و مدون گردیده و این دو اصول بالینی را ارائه نمودند که مصاحبه انگیزشی مبتنی بر آنها گردیده است. این اصول شامل بیان همدلی ، برجسته نمودن ناهمخوانی ، اجتناب از بحث ، کنار آمدن با مقاومت ، و حمایت از خودکارآمدی می باشند(میلر و رولنیک، 2002). مصاحبه انگیزشی یکی از ابزارهای مداخله ای است که می تواند به طور مستقیم و غیرمستقیم بر روی شناخت تأثیرگذار باشد. مصاحبه انگیزشی، به کار بردن انگیزش به عنوان ابزاری برای فراهم کردن تغییرات مثبت در رفتار است. هدف مصاحبه انگیزشی، کمک به افراد برای رسیدن به توانایی های بالقوه آنها، ترمیم، تثبیت و بهبود سلامت جسمی، اجتماعی و هیجانی شان است. از جمله موارد کاربرد مصاحبه انگیزشی می توان از افزایش انگیزه برای والدین سیگاری (امونس، هاموند، ولیسر، ایوانس، و مونرو، 2001)، اختلالات خوردن (فلد، وودساید، کاپلان، اولمستد و کارتر ، 2001)، سوء مصرف مواد ( بیلسن ، 2002، و استفنس ، 2000)، را نام برد. این روش همچنین در حوزه های خاصی همچون مراقبت از سلامت جسمانی نیز بکار گرفته شده است (نایت، مک گوان، دیکنز و بوندی ، 2006). امروزه توجه به فرایند های درمان بیماری ها، از وضعیت رفع بیماری وکسب سلامتی جسمی فراتر رفته و جنبه وسیع تری به خود گرفته است که از این جمله می توان پرداختن به موضوع کیفیت زندگی به خصوص در بیماران مبتلا به بیماری های مزمن اشاره نمود(شریفی زارچی، 1386). این موضوع احتمالا به خاطر آن است که تفاوت کیفیت زندگی بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن با سایر بیماران و افراد سالم، بیش از پیش آشکار شده و متخصصان بالینی نسبت به این موضوع حساس تر شده اند. بنابراین با توجه به پیشینه پژوهش امروزه نیاز به یافتن درمانهای مکمل، جایگزین و غیر دارویی برای بهبود علائم و نشانه های محدود کننده بیماران مبتلا به ام اس احساس می گردد. لذا هدف از انجام پژوهش حاضر بررسی اثربخشی جلسات مصاحبه انگیزشی بر پیروی از درمان و کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به ام اس می باشد. به عبارت دیگر، این سوال مطرح می شود که آیا مصاحبه انگیزشی در ارتقای پیروی از درمان و بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به ام اس تاثیری دارد یا خیر؟ 1-3- اهمیت و ضرورت پژوهش اگر چه مطالعات اپیدمیولوژی و تحقیقات ایمونولوژی مولکولی کلیدهای تشخیصی مهمی را برای ام اس فراهم نموده اند ولی هنوز علت دقیق بیماری در پرده ابهام است. امروزه آگاهی از چگونگی تخریب سیستم های عصبی و طریقه ایجاد علائم، زمینه را برای پیشرفت وسیع خدمات درمانی جدید در ام اس فراهم ساخته است(میرشفیعی، 1387). اکثر پژوهشگران عواملی مانند نارسایی ایمنی، استعداد ژنتیکی فرد، زمینه فامیلی، منطقه جغرافیایی، عفونت های ویروسی و فشارهای روحی را در پیدایش این بیماری موثر می دانند(سلطان زاده،1376). با توجه به اینکه تاکنون درمانی برای ام اس کشف نشده است، پژوهشگران و پزشکان به دنبال شناسایی راه هایی برای کنترل نشانه های بیماری ام اس هستند. مشکلات ناشی از نشانه های بیماری، فرد را در توانایی انجام فعالیت های روزانه محدود می کند. حتی بیمارانی که به طور خفیف تحت تأثیر بیماری ام اس قرار گرفته اند نسبت به افراد سالم دچار کاهش توانایی انجام فعالیت های جسمی بوده و موجب می شود فعالیت های پایه زندگی روزانه ، فعالیت های مفید زندگی روزانه را کاهش دهد(صنیعی، 1381). کیفیت زندگی مربوط به سلامت، به ارزیابی ذهنی فرد از وضعیت سلامت و بیماری خود و واکنش فرد به آن ارزیابی اطلاق می شود (فونتاین و بارتلت ، 1988؛ به نقل از کولکتین و همکاران، 2001). سنجش کیفیت زندگی مربوط به سلامت، به طور جامع تاثیر بیماریهای مزمن را بر کیفیت زندگی ارزیابی می کند. متغیرها و عوامل روانی اثرات مستقیمی بر کیفیت زندگی این بیماران دارد درحالیکه فاکتورهای فیزیولوژیک به صورتی غیرمستقیم و با واسطه متغیرهای روانی تاثیر خود را بر کیفیت زندگی این بیماران اعمال می کند (اندرسون و بورکات ، 1999). همانگونه که تاکنون مطرح شد، با توجه به اینکه درمان قطعی و نهایی ام اس تاکنون از طریق درمان های پزشکی و دارویی میسر نگردیده، متخصصان بالینی تلاش می کنند نشانه های افراد مبتلا را کاهش دهند که این نشانه ها شامل نشانه های جسمانی، روانشناختی و هیجانی می باشند. از جمله درمان هایی که در سالهای اخیر مورد توجه پژوهشگران قرار گرفته است درمان های روانشناختی است. مصاحبه انگیزشی نیز یکی از این درمان هاست که در موارد متعددی برای بیماران مختلف استفاده شده است. همچنین اثربخشی این درمان در بهبود مشکلات سلامت و ارتقای سلامت(شینیتزکی و کوب ، 2001)، مدیریت بر بیماریهای مزمن (فینیستین و فینیستین ، 2001)، از قبیل مدیریت بر درد (جنسن ، 1996)، بازتوانی قلبی (نولان ، 1995)، دیابت (استوت، ریس، رولنیک و هکت ، 1996)، کاهش وزن (اسمیت، کریستین، هکه مایر، کرات و ماسون ، 1997)، رفتار مخاطره آمیز اچ آی وی (باکر و همکاران، 2002، هاردینگ و همکاران، 2001) بررسی شده و اثربخشی آن مورد تایید قرار گرفته است. با این حال اکثر این مطالعات در خارج از ایران انجام گرفته و در ایران پژوهش های اندکی در این باره صورت گرفته است. این پژوهش در راستای رسیدن به رویکردی مقرون به صرفه از لحاظ مالی و زمانی برای این بیماران انجام می گیرد. هدف اصلی در این پژوهش، بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی در افزایش پیروی از برنامه درمان و ارتقای کیفیت زندگی بیماران مبتلا به ام اس می باشد. 1-4- اهداف پژوهش هدف اصلی: بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی بر پیروی از درمان و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به ام اس در همین راستا اهداف جزئی تر عبارتند از: بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی بر موانع پیروی از درمان در بیماران مبتلا به ام اس. بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی بر اثرات جانبی در بیماران مبتلا به ام اس. بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی بر راهبردهای مقابله ای در بیماران مبتلا به ام اس. بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی بر فعالیت فیزیکی در بیماران مبتلا به ام اس. بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی بر ایفای نقش در رابطه با وضعیت جسمی در بیماران مبتلا به ام-اس. بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی بر ایفای نقش در رابطه با وضعیت روحی در بیماران مبتلا به ام اس. بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی بر درد جسمی در بیماران مبتلا به ام اس. بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی بر سرزندگی در بیماران مبتلا به ام اس. بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی بر انرژی در بیماران مبتلا به ام اس. بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی بر درک سلامت عمومی در بیماران مبتلا به ام اس. بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی بر عملکرد اجتماعی در بیماران مبتلا به ام اس. بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی بر عملکرد ذهنی در بیماران مبتلا به ام اس. بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی بر تهدیدات سلامتی در بیماران مبتلا به ام اس. بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی بر عملکرد جنسی در بیماران مبتلا به ام اس. بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی بر رضایت از زندگی در بیماران مبتلا به ام اس. بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی بر سلامت جسمی در بیماران مبتلا به ام اس. بررسی اثربخشی مصاحبه انگیزشی بر سلامت روانی در بیماران مبتلا به ام اس. 1-5- فرضیه های پژوهش: فرضیه اول: مصاحبه انگیزشی موانع پیروی از درمان در بیماران مبتلا به ام اس را کاهش می دهد. فرضیه دوم: مصاحبه انگیزشی اثرات جانبی در بیماران مبتلا به ام اس را کاهش می دهد. فرضیه سوم: مصاحبه انگیزشی راهبردهای مقابله ای در بیماران مبتلا به ام اس را افزایش می دهد. فرضیه چهارم: مصاحبه انگیزشی فعالیت فیزیکی در بیماران مبتلا به ام اس را افزایش می دهد. فرضیه پنجم: مصاحبه انگیزشی ایفای نقش در رابطه با وضعیت جسمی در بیماران مبتلا به ام اس را افزایش می دهد. فرضیه ششم: مصاحبه انگیزشی ایفای نقش در رابطه با وضعیت روحی در بیماران مبتلا به ام اس را افزایش می دهد. فرضیه هفتم: مصاحبه انگیزشی درد جسمیدر بیماران مبتلا به ام اس را کاهش می دهد. فرضیه هشتم: مصاحبه انگیزشی سرزندگی در بیماران مبتلا به ام اس را افزایش می دهد. فرضیه نهم: مصاحبه انگیزشی انرژی در بیماران مبتلا به ام اس را افزایش می دهد. فرضیه دهم: مصاحبه انگیزشی درک سلامت عمومی در بیماران مبتلا به ام اس را افزایش می دهد. فرضیه یازدهم: مصاحبه انگیزشی عملکرد اجتماعی در بیماران مبتلا به ام اس را افزایش می دهد. فرضیه دوازدهم: مصاحبه انگیزشی عملکرد ذهنی در بیماران مبتلا به ام اس را افزایش می دهد. فرضیه سیزدهم: مصاحبه انگیزشی تهدیدات سلامتی در بیماران مبتلا به ام اس کاهش می دهد. فرضیه چهاردهم: مصاحبه انگیزشی عملکرد جنسی در بیماران مبتلا به ام اس را افزایش می دهد. فرضیه پانزدهم: مصاحبه انگیزشی رضایت از زندگی در بیماران مبتلا به ام اس را افزایش می دهد. فرضیه شانزدهم: مصاحبه انگیزشی سلامت جسمی در بیماران مبتلا به ام اس را افزایش می دهد. فرضیه هفدهم: مصاحبه انگیزشی سلامت روانی در بیماران مبتلا به ام اس را افزایش می دهد. 1-6- تعاریف مفهومی و عملیاتی متغیرهای پژوهش 1-6-1- بیماری مولتیپل اسکلروزیس(ام اس) تعریف مفهومی: مولتیپل اسکلروزیس (ام اس)، بیماری مزمن و ناتوان کننده سیستم عصبی مرکزی است که میلین سیستم اعصاب مرکزی را تخریب می کند(کومی و لئوکانی، 2001، ص 65). تعریف عملیاتی: در این پژوهش منظور از بیمار ام اس، فردی است که بیماری او توسط پزشک نورولوژیست تأیید شده باشد و حداقل 2 ماه از آخرین عود بیماری وی گذشته باشد. 1-6-2- مصاحبه انگیزشی تعریف مفهومی: مصاحبه انگیزشی، یک روش مراجع محور است که رهنمودی برای تقویت و افزایش انگیزه درونی بوده و به وسیله کشف، شناسایی و حل تردیدها و دوسوگرایی باعث تغییر می گردد. مدل مفهومی مصاحبه انگیزشی، بر پایه مفاهیمی از فرایند تغییر پروچسکا و دیکلمنته، دوسوگرایی و تردید، باورهای بهداشتی نظریه حفاظتی راجرز، موازنه تصمیم گیری جانیس و مان، نظریه واکنشی عمل کردن برم، نظریه ادراک خویشتن بیم، نظریه خود سامان دهی کانفر و نظریه ارزش های راکیج شکل گرفته است(فیلدز، 2006). تعریف عملیاتی: در این پژوهش مصاحبه انگیزشی مطابق با اصول میلر و رولنیک اجرا می شود. 1-6-3- پیروی از درمان تعریف مفهومی: بر اساس تعریف پیروی از درمان به میزان پیگیری نسخه و اعمال تجویز شده ویا توصیه هایی که انتظار می رود افراد برای درمان شان انجام دهند اطلاق می شود. تعریف عملیاتی: در این پژوهش، پیروی از درمان با استفاده از نمره ای که فرد در هر یک از زیرمقیاس های پرسشنامه پیروی از درمان بیماران ام اس (ms-taq) کسب می کند بررسی می-شود (ویکس، ماسگیلی، کول کارنی، دستانی ، 2011). 1-6-4- کیفیت زندگی تعریف مفهومی: سازمان جهانی بهداشت در سال 1995 کیفیت زندگی را به صورت درک افراد از موقعیت خود در زندگی، با توجه به زمینه فرهنگی و سیستمهای ارزشی که در آن زندگی می کنند و همینطور در ارتباط با اهداف، انتظارات، استانداردها و نگرانی هایشان تعریف کرد (گزارش سازمان بهداشت جهانی، نقل در عبادی، احمدی، قانعی، کاظم نژاد، 1389). تعریف عملیاتی: به میزان امتیازی گفته می شود که بیمار از پرسشنامه کیفیت زندگی اختصاصی بیماران ام اس(msqol54) بدست خواهد آورد (حضرتی و همکاران، 1384).